Nachname*
Vorname*
Geburtsdatum*
Geschlecht* männlich weiblich divers
Religion
Nationalität/Heimatort*
Muttersprache*
Deutschkenntnisse* gut mässig keine
Wohnsitz in der Schweiz seit
Erziehungsberechtigte Person* beide Mutter Vater
AHV-Nr.* Die Nummer steht auf der Krankenkassenkarte
Nachname Mutter*
Vorname Mutter*
Festnetz Mutter
Handy Mutter*
E-Mail Mutter*
Beruf Mutter*
Welche Sprache sprechen Sie zu Hause (Mutter)?*
Nachname Vater*
Vorname Vater*
Festnetz Vater
Handy Vater*
E-Mail Vater*
Beruf Vater*
Welche Sprache sprechen Sie zu Hause (Vater)?*
Welches Modell?
Name Betreuungsort
Name / Adresse / Telefon
An welchen Tagen wird Ihr Kind fremdbetreut?
Frühkindliche Therapien
Bemerkungen
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